Université de Moncton
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Formulaire de demande d'utilisation- Centre de simulation médicale et interprofessionnelle

Demande d'utilisation des ressources et outils technologiques du Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick

Information générale
Nom du requérant :
Prénom du requérant :
Téléphone :
Courriel :
Personne contact :

Information sur l'activité prévue
Participants :
autre (spécifier)
Nombre de participants :
Type d'activité :
autre (spécifier)
Formateur (s'il y a lieu) :
Date (s) et heure (s) prévues de l'activité :
Commentaires :
Objectif(s) de l'activité : Décrire brièvement les objectifs d'apprentissage de l'activité (p. ex. : pratiquer l'intubation d'un nouveau-né).
Équipement requis : Mannequin haute-fidélité (spécifier : Harvey/Noëlle
      et PediBlue/SimBaby/SimMan/SimNewB/Patient Kelly)
Instruments
Maquettes (p. ex. coeur, poumon, système urinaire)
      Spécifier :
Simulateur basse-fidélité (p. ex. bassin, prostate, bras pour IV)
      Spécifier :
Tableau blanc interactif (pour présentation PowerPoint etc.)
Salle de debriefing
Soutien technique
Salle d'observation
Patient standardisé
Commentaire : Spécifier le rôle à jouer

(Entrez les caractères figurant dans l'image de gauche.)
Pour questions communiquer avec shirley.chiasson@umoncton.ca, préposée à l'équipement médical
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