Formulaire de demande d'utilisation- Centre de simulation médicale et interprofessionnelle Pour voir les formulaires de l’Université de Moncton, veuillez activer la fonction Javascript. Formulaire de demande d’utilisation Demande d’utilisation des ressources et outils technologiques du Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick. Information général Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire votre nom. Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire votre prénom. Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire votre numéro de téléphone (506) 000-0000. Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire une adresse courriel électronique valide. Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire la personne contact. Information sur l’activité prévue Participants *Étudiants au pré-docRésidents en médecine de familleRésidents en spécialitéMédecinsProfessionnels de la santéAutres participants Le champ est bien saisie. Veuillez sélectionner. Veuillez inscrire votre choix. Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire le nombre de participants. Type d’activité *Formation continueHabiletés cliniquesAuto-apprentissageAutre activité Le champ est bien saisie. Veuillez sélectionner. Veuillez inscrire votre choix. Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire un formateur valide. Le champ est bien saisie. Veuillez inscrire une date et heure valide aaaa-mm-dd hh:mm. Commentaires Objectif(s) de l’activité Décrire brièvement les objectifs d’apprentissage de l’activité (p. ex. : pratiquer l’intubation d’un nouveau-né). Équipement requis Mannequin haute-fidélité (spécifier : Harvey/Noëlle et PediBlue/SimBaby/SimMan/SimNewB/Patient Kelly) Instruments Maquettes (p. ex. coeur, poumon, système urinaire) Veuillez spécifier. Simulateur basse-fidélité (p. ex. bassin, prostate, bras pour IV) Veuillez spécifier. Tableau blanc interactif (pour présentation PowerPoint etc.) Salle de debriefing Soutien technique Salle d’observation Patient standardisé Veuillez spécifier. Le champ code de sécurité est obligatoire Le code de sécurité est erroné Soumettre