Pour voir les formulaires de l’Université de Moncton, veuillez activer la fonction Javascript. Formulaire de demande d’utilisationDemande d’utilisation des ressources et outils technologiques du Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick.Information généralLe champ est bien saisie.Veuillez inscrire votre nom.Le champ est bien saisie.Veuillez inscrire votre prénom.Le champ est bien saisie.Veuillez inscrire votre numéro de téléphone (506) 000-0000.Le champ est bien saisie.Veuillez inscrire une adresse courriel électronique valide.Le champ est bien saisie.Veuillez inscrire la personne contact.Information sur l’activité prévueParticipants *Étudiants au pré-docRésidents en médecine de familleRésidents en spécialitéMédecinsProfessionnels de la santéAutres participantsLe champ est bien saisie.Veuillez sélectionner.Veuillez inscrire votre choix.Le champ est bien saisie.Veuillez inscrire le nombre de participants.Type d’activité *Formation continueHabiletés cliniquesAuto-apprentissageAutre activitéLe champ est bien saisie.Veuillez sélectionner.Veuillez inscrire votre choix.Le champ est bien saisie.Veuillez inscrire un formateur valide.Le champ est bien saisie.Veuillez inscrire une date et heure valide aaaa-mm-dd hh:mm. CommentairesObjectif(s) de l’activité Décrire brièvement les objectifs d’apprentissage de l’activité (p. ex. : pratiquer l’intubation d’un nouveau-né). Équipement requisMannequin haute-fidélité (spécifier : Harvey/Noëlle et PediBlue/SimBaby/SimMan/SimNewB/Patient Kelly)InstrumentsMaquettes (p. ex. coeur, poumon, système urinaire)Veuillez spécifier.Simulateur basse-fidélité (p. ex. bassin, prostate, bras pour IV)Veuillez spécifier.Tableau blanc interactif (pour présentation PowerPoint etc.)Salle de debriefingSoutien techniqueSalle d’observationPatient standardiséVeuillez spécifier.Le champ code de sécurité est obligatoireLe code de sécurité est erronéSoumettre