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1. Identification

Nom

Prénom
Nom de fille (le cas échéant)
Salutation
Date de naissance
aaaa/mm/jj
Numéro d'étudiant(e) NI

2. Adresse résidentielle actuelle

Appartement

No. rue
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Téléphone à la maison
Courriel à la maison

3. Adresse actuelle au travail

Nom de l'organisation / entreprise

Fonction
Rue
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Téléphone au travail
Télécopieur au travail
Courriel au travail

4. Diplômes obtenus à l'Université de Moncton

Campus

Faculté

Titre du diplôme

Année

5. Information sur la famille

Nom de la ou du conjoint
(s'il y a lieu)

Est-ce que votre conjoint(e)
a obtenu un diplôme à l'Université de Moncton ?
Oui   Non
Si oui, Faculté
Promotion de quelle année
Numéro d'étudiant(e)
Année de naissance (facultatif)

6. En cas de perte de contact avec vous

Nom

Prénom
Relation
App.
No. et Rue
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Téléphone

7. Parlez-nous de vous...

Nous sommes intéressés de savoir ce que vous devenez...
Vous avez reçu un prix ou une nomination, vous avez accédé à de nouvelles fonctions ou encore vous avez réalisé un exploit dont vous êtes particulièrement fiers, envoyez-nous un petit mot pour que nous puissions partager les bonnes nouvelles avec vos anciens et anciennes collègues universitaires.


J'autorise L'alUMni à m'envoyer notamment des invitations pour ses événements, le Bulletin, les Cyber-Bulletins, des offres de ses partenaires d'affinité ainsi que des demandes d'appui pour l'Université de Moncton.

Non, je préfère ne recevoir aucune correspondance de la part de L'alUMni.


(Entrez les caractères figurant dans l'image de gauche.)



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