| Session: |
Session 1 - ( 8 au 21 juillet 2012) |
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Session 2 - ( 5 au 18 août 2012) |
| Nom : |
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| Prénom : |
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| Sexe : |
Femme
Homme |
| No. assurance maladie : |
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| Date d'expiration : |
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| Date de naissance : |
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| Adresse complète : |
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| Ville : |
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| Code postal ou zip code : |
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| Province ou état : |
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| Téléphone (résidence) : |
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| Téléphone (école) : |
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| Courriel: |
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| Niveau enseigné : |
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| Matières enseignées : |
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| École : |
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| District Scolaire : |
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| SANTÉ |
| En cas d'urgence, qui pouvons-nous contacter : |
| Nom : |
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| Téléphone : |
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Habitudes alimentaires :
spéciales : |
oui
non |
| Spécifiez : |
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| Allergies: |
oui
non |
| Spécifiez : |
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| Fumeur: |
oui
non |
| Avez-vous des problèmes de santé importants: |
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| COMMENTAIRES : |
Y a-t-il des renseignements ou des commentaires dont vous voulez faire part au
comité organisateur? |
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| ACTIVITÉS ET/OU LOISIRS : |
| Qu'est-ce qui décrit le MIEUX votre type de personnalité |
| artistique |
| Intellectuel et culturel |
| sportif |
Lorsque nous allons former les différents groupes de travail au cours de la première
semaine, nous aimerions choisir les participantes et les participants selon leurs intérêts.
Parmi les domaines suivants, indiquez vos préférences par ordre de priorité:
(1 = le plus , 8 = le moins) |
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les arts (sculpture, peinture, etc.) |
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la géographie / la géologie |
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l'histoire / les sites d'autrefois |
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|
l'économie de la péninsule |
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les loisirs |
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la littérature |
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|
les légendes |
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|
la vie marine |
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| TRANSPORT : |
| Voyagerez-vous avec votre propre voiture? |
|
oui
non
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| Si non, aurez-vous besoin d'un moyen de transport (ex: de l'aéroport, de la gare, etc.) |
|
oui
non
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| *des frais additionnels seront facturés pour le transport aller-retour vers l'aéroport ou la gare. |
| Pour les activités du stage, les stagiaires profiteront du transport offert par le Centre. |
| AUTRES : |
| À quel niveau pensez-vous être classé en français? |
débutant
intermédiaire
avancé |
Y a-t-il des renseignements ou des commentaires dont vous voulez faire part au
comité organisateur? |
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SVP VEUILLEZ NOUS RETOURNER LE FORMULAIRE DE DEMANDE
ACCOMPAGNÉ D'UN DÉPÔT DE $200.00CAD
(LE DÉPÔT EST NON-REMBOURSABLE APRÈS LE 15 JUIN 2012 pour la session #1 et le 27 juillet pour la session #2).
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Développement professionnel 2012
Centre international d'apprentissage du français
Université de Moncton, Campus de Shippagan
218, boul. J.-D.-Gauthier
Shippagan (N.-B.)
E8S 1P6 |
| * Note : vous pouvez payer par chèque ou par carte de crédit (Visa et Mastercard) en appelant au (506) 336-3628 |
| Téléphone : (506) 336-3487 |
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| Sans frais: 1-800-363-8336 poste 3 |
| Télécopieur : (506) 336-3478 |
| Courriel :josee.godin@umoncton.ca |
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